Zator płucny - Doświadczenia własne w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej

DOŚWIADCZENIA WŁASNE W PROFILAKTYCE ŻYLNEJ CHOROBY ZAKRZEPOWO-ZATOROWEJ ODDZIAŁU ORTOPEDI Specjalistycznego Rehabilitacyjno – Ortopedycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej we Wrocławiu


Żylna choroba zakrzepowo – zatorowa jest schorzeniem, które w sposób istotny zwiększa zagrożenie wystąpienia zatorowości płuc i tętnicy płucnej. Zator płucny spowodowany wędrującą skrzepliną uwolnioną od ściany naczynia żylnego w kończynie dolnej czy miednicy małej może dotrzeć do dowolnego miejsca w układzie krążenia i być brzemienny w skutkach łącznie ze zgonem. Podczas kwalifikacji pacjenta do operacji np. wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego lub kolanowego, bezwzględnie należy wykonać dokładną diagnostykę i w wypadku potwierdzenia zwiększonego ryzyka wystąpienia zakrzepicy żylnej przeprowadzić stosowną terapię przygotowującą. Zabieg wszczepienia endoprotezy dużych stawów kończyn dolnych (stawu kolanowego lub biodrowego) należą do operacji obciążonych bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej. Chorzy stosujący stale doustne leki zmniejszające krzepliwość krwi po konsultacji z lekarzem prowadzącym muszą je odstawić na 7-10 dni przed operacją. W wypadku zwiększonego ryzyka wystąpienia zakrzepicy żył głębokich przejść okresowo na innego rodzaju leki przeciwzakrzepowe jak na przykład heparyny drobnocząsteczkowe, które nie powodują istotnego zwiększenia ryzyka krwawienia podczas operacji i w okresie operacji.
W Oddziale Ortopedii Specjalistycznego Rehabilitacyjno – Ortopedycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej we Wrocławiu, którym mam przyjemność kierować od 1980 roku, poczynając od 1976 roku dokonano wszczepienia ponad 3500 endoprotez stawów biodrowych, w tym ponad 550 znacznie trudniejszych zabiegów rewizyjnych oraz od 1995 roku ponad 500 endoprotez stawu kolanowego.
Nasze doświadczenia z kilkudziesięciu lat pokazują jak istotną z punktu widzenia pełnego powrotu pacjenta do zdrowia jest profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i obejmują obserwacje chorych podczas pobytu na oddziale ortopedii (średnio 8 dni) oraz około 25% chorych kontynuujących leczenie na oddziale rehabilitacji naszego ośrodka z pobytem 21 dniowym. W okresie gdy nie była stosowana profilaktyka z użyciem heparyn drobnocząsteczkowych śmiertelność z powodu zatoru tętnicy płucnej wyniosła 0,55% i występowała sporadycznie . Najczęściej dochodziło do niej pomiędzy 10 a 16 dobą już po uruchomieniu operowanego. Wpływ na to miał również obowiązujący wówczas schemat postępowania pooperacyjnego, w którym chory przebywał w łóżku 6-10 dni i dopiero po tym okresie pacjenci mogli wstawać z łóżka i rozpocząć rehabilitację ruchową. Wprowadzenie ćwiczeń czynnych ruchowych już w zerowej dobie po zabiegu oraz rozpoczęcie chodzenia w drugiej dobie przy włączeniu leków przeciwzakrzepowych nowej generacji zmniejszyło znacznie śmiertelność do 0,27% w latach 2005-2010. Na ponad 1300 przeprowadzonych w tym czasie zabiegów wszczepienia protezy stawu biodrowego i kolanowego zanotowano tylko 2 zgony. Łącznie w całym opisywanym okresie śmiertelność dotyczyła tylko 2 chorych po operacji wszczepienia protezy stawu kolanowego. Pozostali zmarli mieli wykonany zabieg pierwotnego lub wtórnego wszczepienia protezy stawu biodrowego.
Statystyki zatorowości płuc i zakrzepicy kończyn dolnych, płuc, naczyń miednicy małej i naczyń krezki jelita nie jest obiektywna, ponieważ opiera się najczęściej na objawach klinicznych i jest najczęściej trudna do potwierdzenia w diagnostyce z zastosowaniem metod obrazowania. Jednak badania płuc z zastosowaniem specjalistycznej metody nazywanej scyntygrafią płuc przeprowadzone wspólnie z Kliniką Chirurgii Naczyniowej Akademii Medycznej we Wrocławiu przed i w 5-6 dobie po zabiegu wszczepienia protezy stawu biodrowego u 23 chorych wykazały, że ograniczona zatorowość płucna występuje znacznie częściej nawet bezobjawowo. Podobnie można podejrzewać zatorowość naczyń krezki jelita jeżeli występują 1-3 dniowe bóle w jamie brzusznej i biegunkowe objawy jelitowe pomimo zachowaniu odpowiedniej diety. Wynika z tego, że zatorowość płuc występuje znacznie częściej niż możnaby przypuszczać.
Obowiązujące zasady profilaktyki przeciwzakrzepowej obejmujące chorych po zabiegach wszczepienia protez dużych stawów kończyn dolnych rozszerzające do 6 tygodni przyjmowanie we wstrzyknięciach podskórnych leków przeciwzakrzepowych są dla niektórych kłopotliwe i można przypuszczać, że spora część chorych nie stosuje się do nich. Należy także pamiętać o niektórych działaniach ubocznych tej metody profilaktyki przeciwzakrzepowej.
Wprowadzenie do postępowania pooperacyjnego doustnego leku przeciwzakrzepowego nowej generacji o nazwie Xarelto (rywaroxaban) stosowanego po zabiegach wszczepienia protezy stawu biodrowego i kolanowego eliminuje te niedogodności ograniczając okres stosowania profilaktyki do 5 tygodni po dużych operacjach biodra i 2 tygodni po dużych operacjach kolana. Zrealizowany trzyetapowy program badań klinicznych, w którym w ostatniej fazie uczestniczyło ponad 9500 chorych wykazał znacznie wyższą skuteczność leku w porównaniu z dotychczas stosowanymi lekami a podawanie tabletki 1 raz dziennie doustnie dawki 10 mg bez względu na wagę pacjenta jest dużym ułatwieniem. Należy zaznaczyć, że nasz oddział jako jeden z nielicznych w Polsce brał czynny udział w tym programie badawczym.

Prof.nadzw.dr hab.Andrzej Pozowski

NZOZ ORTHOS Centrum Ortopedii i Rehabilitacji
Ul. Wrocławska 2A, 52-229 Komorowice
Tel. (071) 735 87 00

Zator płucny